Общий анализ мочи (ОАМ)

Моча — это профильтрованная кровь. Почки за сутки прогоняют через себя около 180 литров первичной мочи — это больше трёх ванн. И почти всё возвращается обратно в кровь. Наружу выходят финальные полтора-два литра с тем, что организм решил вывести: лишняя вода, соли, продукты обмена. Когда в системе фильтрации и концентрации что-то ломается, состав мочи меняется раньше, чем появляются симптомы. Общий анализ мочи как раз и ловит эти ранние сдвиги.

Анализ идёт в три приёма. Сначала лаборант оценивает цвет и прозрачность глазом. Потом образец считывает тест-полоска на анализаторе — это определение физико-химических свойств. И наконец под микроскопом оценивают осадок — что осело на дно пробирки после центрифугирования. Поэтому за одним анализом скрывается не один показатель, а целый набор.

Что выявляет общий анализ мочи

• Физико-химия тест-полоской. Цвет, прозрачность, удельный вес, pH, белок, глюкоза, кетоны, билирубин, уробилиноген, нитриты и лейкоцитарная эстераза — одиннадцать позиций с одной полоски.
• Микроскопия осадка. Лейкоциты, эритроциты, эпителий, цилиндры и бактерии — то, что видно под микроскопом и не ловится полоской.
• Дополнительно. Кристаллы солей (ураты, оксалаты, фосфаты) и слизь — их отмечают, если они есть.

По номенклатуре Минздрава (приказ № 804н) общий анализ мочи идёт под единым кодом B03.016.006, микроскопия осадка входит в него по умолчанию. Отдельной услуги «без микроскопии» в номенклатуре нет — сдавать каждый показатель по отдельности не нужно.

Чем ОАМ отличается от анализов по Нечипоренко и Зимницкому

Общий анализ мочи — это скрининг. Он отвечает качественно и полуколичественно, «есть или нет, много или мало». Если ОАМ находит пограничную лейкоцитурию или эритроцитурию, врач может назначить анализ по Нечипоренко — там клетки точно считают в одном миллилитре. А чтобы оценить концентрационную функцию почек, врач назначает пробу Зимницкого. Пациент при этом анализе собирает восемь порций мочи за сутки. Это отдельные методики со своим сбором материала.

Единой «нормы мочи» нет. Одна часть показателей считается нормальной, когда их нет вовсе (белок, глюкоза, кетоны, нитриты, билирубин), другая — пока укладывается в коридор. Цифры ниже — усреднённые ориентиры российских лабораторий.

Норма ОАМ у взрослыхусреднение российских лабораторных норм; диапазоны pH и удельного веса — по Кишкуну, 2021

У мужчин и женщин нормы почти совпадают. Отличаются лишь пороги лейкоцитов и эритроцитов в осадке — у женщин в пробу чаще попадают клетки из половых путей, поэтому верхняя граница чуть выше. Отдельной «таблицы норм по возрасту» тоже нет — с годами закономерно снижается только удельный вес, остальные диапазоны те же.

Норма ОАМ у детей

У детей пороги строже. Следы белка, на которые у взрослого не обращают внимания, у ребёнка — это повод пересдать. Удельный вес у грудничков ниже: концентрационная способность почек дозревает к 1–2 годам. А вот эритроциты после активной физкультуры или мелкого падения у ребёнка — частая транзиторная история, не онкология.

Норма ОАМ при беременности

В беременность мочи становится больше, она разводится. Удельный вес закономерно становится ниже. Допустима и небольшая физиологическая протеинурия: до 0,14 г/сут в III триместре (по Кишкуну). А вот стойкий белок выше 0,3 г/сут на фоне давления ≥140/90 может означать преэклампсию (КР Минздрава «Преэклампсия» №290, ред. 2).

Один показатель в ОАМ редко равен диагнозу. Большинство «плюсиков» на бланке — это либо погрешность сбора, либо вариант нормы.

Как интерпретировать результат

Бланк анализов оценивают целостностно, а не по отдельным «плюсикам». Верхняя часть — физико-химия с тест-полоски. Это быстрый скрининг, он отвечает грубо: «не обнаружено», «следы», «+», «++». И только показывает, куда смотреть дальше. Нижняя часть — микроскопия осадка: клетки, цилиндры и кристаллы (уже идут числом). Смысл в связке: полоска находит, микроскопия его проверяет. И сверять каждый показатель нужно только с референсом в своём бланке, потому что единицы у лабораторий разные. Где-то лейкоциты идут «в поле зрения», где-то в «клет./мкл», и одно и то же число будет означать разное.

Отдельные показатели: цвет, белок, клетки

Норма цвета для мочи — соломенно-жёлтый. Тёмная утренняя моча просто концентрированная после ночи. Ярко-жёлтая, почти неоновая моча выдаёт рибофлавин из поливитаминов. Оранжево-красная бывает от рифампицина или свёклы (бетурия встречается у 10–15% людей). Мутность чаще всего безобидна — это выпавшие соли, а не камни. Низкий удельный вес «1,005» обычно означает, что человек много выпил воды перед сдачей, а не сбой в почках.

Глюкозы в норме нет: она появляется, когда сахар крови переваливает почечный порог (около 10 ммоль/л) — поэтому глюкозурия часто первой намекает на диабет. Кетоны «++» у недиабетика в 80% случаев значат голодание, кетодиету или токсикоз, а не кетоацидоз. Билирубин в моче — ранний знак. Он появляется раньше, чем желтеют кожа и склеры, поэтому тёмная как чай моча без видимой желтухи — повод сдать билирубин крови и печёночные пробы.

Повышенные лейкоциты — это маркер воспаления мочевых путей. Но интерпретация сильно зависит от сбора — плохо взятая проба даёт ложную лейкоцитурию. Эритроциты «1–2» у женщины часто остаются от недавней менструации. При микрогематурии до 25 эритроцитов в поле зрения у женщин до 50 лет без курения риск урологического рака — меньше 0,5% (ACOG/AUGS, 2017). С бактериями главная путаница: их обнаружение без жалоб — это бессимптомная бактериурия, и у небеременных здоровых женщин её антибиотиками не лечат (КР Минздрава «Цистит у женщин» №14, ред. 3). А вот положительные нитриты — специфичный признак, т.к. уропатогены вроде кишечной палочки превращают нитраты в нитриты, и это указывает на бактериурию.

Из-за чего анализ мочи ошибается

Чаще всего «плохой» бланк портит сам сбор, а не болезнь: неправильная порция, нестерильно взятая проба или несвежая моча искажают результат. Поэтому искажения образца стоит исключить первыми.

• Витамин C больше 500 мг/сут. Даёт ложноотрицательные нитриты, кровь, глюкозу и билирубин: полоска показывает «чисто», а инфекция или гематурия пропускаются. Его необходимо отменить за 1–2 дня.
• Менструация. Кровь из половых путей читается как микрогематурия. Сдавать необходимо через 2–3 дня после окончания.
• Физическая нагрузка. После марафона или тяжёлой тренировки бывает транзиторный белок и эритроциты — это проходит за сутки-двое.
• Лекарства и еда. Рифампицин, феназопиридин, метронидазол и свёкла меняют цвет. Феназопиридин ещё и блокирует полоски.
• Время до лаборатории. Чем дольше образец стоит, тем сильнее «плывут» результаты: меняются pH, клетки и бактерии.

Когда сбор сделан верно, отклонения в ОАМ читают по каждому показателю отдельно. Чаще тревожит повышение — и за каждой строкой бланка стоит свой набор причин.

• Белок. Стойкая протеинурия бывает при инфекции мочевых путей, гломерулонефрите, диабетической нефропатии, хронической болезни почек, а у беременных — при преэклампсии.
• Лейкоциты. Лейкоцитурия с бактериурией и жалобами — картина цистита или пиелонефрита (КР Минздрава «Острый пиелонефрит» №9, ред. 3 и «Цистит у женщин» №14, ред. 3).
• Эритроциты. Гематурию дают мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, инфекция, травма, реже — опухоль мочевых путей.
• Глюкоза. Чаще всего декомпенсированный диабет. Бывает физиологическая глюкозурия беременных или почечный диабет.
• Кетоны. Диабетический кетоацидоз, длительное голодание, кетодиета, рвота беременных.
• Цилиндры. Зернистые и восковидные указывают на поражение паренхимы почек. Эритроцитарные — на кровотечение из клубочка.

В моче пониженнные значения анализируются только по двум строкам — удельному весу и pH. Для остальных показателей норма это «отсутствует» или «следы».

Удельный вес стойко ниже 1,010 (гипостенурия) значит, что почки хуже концентрируют мочу. Так бывает при хронической болезни почек (КР Минздрава «Хроническая болезнь почек» №469, ред. 3), несахарном диабете — а ещё банально при обильном питье. Разовый низкий результат после двух литров воды — не патология.

Стойко кислый pH ниже 5,0 встречается при мясной диете, кетоацидозе и голодании. Он же повышает риск уратных камней. Защелачивание мочи, наоборот, чаще указывает на инфекцию или растительную диету.

• Чистая ёмкость, не обязательно стерильная. Подойдёт аптечный контейнер 100–200 мл или хорошо вымытая стеклянная банка с широким горлом. Стерильность нужна для посева, не для ОАМ.
• Утром, средняя порция. Утренняя моча самая концентрированная, в ней лучше видны белок и клетки. Первые 1-2 секунду мочеиспускания сливают в унитаз. Она смывает остатки из уретры и убирает лишние бактерии.
• Сначала подмыться, тёплой водой без мыла. Женщинам — спереди назад, по желанию закрыть вход во влагалище тампоном, чтобы в пробу не попали выделения. Мужчинам — отвести крайнюю плоть.
• Витамин C — отменить за 1–2 дня, а у женщин сдавать не на менструации, а через 2–3 дня после.

Сколько хранится образец

Мочу нужно довезти в лабораторию за 2 часа при комнатной температуре. Дальше всё «плывёт»: pH ползёт в щёлочь и даёт ложный белок, эритроциты лизируются, цилиндры разрушаются, а бактерии размножаются и имитируют инфекцию.

Как собрать у ребёнка

У грудничка мочу собирают в одноразовый мочеприёмник, который наклеивают на кожу, но это частый источник ложных бактерий и лейкоцитов с кожи. При спорном результате врачи могут предложить собрать мочу катетером. У детей постарше — чистый горшок, предварительно вымытый.

• Чекап, диспансеризация, профосмотры и медкомиссии
• Подозрение на инфекцию мочевых путей — цистит, пиелонефрит
• Беременность — на каждой явке к акушеру-гинекологу
• Контроль при хронической болезни почек, диабете, гипертонии
• Подозрение на мочекаменную болезнь, почечную колику
• Отёки, боли в пояснице, неясная лихорадка
• Тёмная моча, подозрение на нарушение оттока желчи
• Подготовка к плановой операции

Главная ценность общего анализа мочи — что он закрывает сразу много направлений за одну пробу. Но у него есть и границы, и группы пациентов, для которых расшифровка читается иначе.

Беременные, дети, пожилые

• Беременные. Бессимптомную бактериурию у них, в отличие от остальных, лечат — это снижает риск пиелонефрита беременных (КР Минздрава №9, ред. 3). И к белку в моче относятся строже всего — он один из первых сигналов преэклампсии, поэтому мочу проверяют на каждой явке.
• Дети. Нормы строже, а главная сложность — правильно собрать мочу у малыша. Эритроциты после падения или физкультуры у ребёнка обычно транзиторные.
• Пожилые. Бессимптомная бактериурия встречается у 15–20% пожилых женщин. А удельный вес с возрастом закономерно ниже.

Чего ОАМ не покажет

Это скрининг, а не универсальный детектор. Рак почки или мочевого пузыря по ОАМ не диагностируют — нужны УЗИ, цистоскопия, цитология. Ранние стадии хронической болезни почек он тоже пропускает — чувствительнее отношение альбумина к креатинину в моче. У групп риска врач назначает его не реже раза в два года (КР Минздрава №469, ред. 3). Так что хорошие результаты по ОАМ не отменяют других обследований.

1. Номенклатура медицинских услуг по Приказу Минздрава России №804н от 13.10.2017, код B03.016.006 «Общий (клинический) анализ мочи».
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острый пиелонефрит», 2024
3. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Цистит у женщин», 2024
4. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2024
5. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2005. PMID 15791892
6. Hitzeman N, Greer D, Carpio E. Office-Based Urinalysis: A Comprehensive Review. Am Fam Physician. 2022. PMID 35839369
7. ACOG/AUGS Committee Opinion: Evaluation and Management of Microscopic Hematuria in Women. Obstet Gynecol. 2017. PMID 28650895
8. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.