Простатический специфический антиген (ПСА)

Главная странность ПСА в том, что это не «маркер рака», а обычный рабочий фермент. Простатический специфический антиген — это сериновая протеаза семейства калликреинов (KLK3), её делает эпителий предстательной железы, и занята она разжижением семенной жидкости. В норме почти весь ПСА уходит в семя, а в кровь просачиваются лишь следы. Когда барьер между тканью простаты и сосудами повреждается (раком, воспалением, разрастанием железы, давлением или иглой биопсии), ПСА начинает заметнее протекать в кровоток. На этом и держится весь анализ.

Кровь берут из вены и смотрят сыворотку. Метод почти везде один, иммунохемилюминесцентный (его сокращают до ИХЛА или ECLIA). Тест-системы Roche, Abbott и Beckman дают близкие, но не одинаковые цифры, поэтому в динамике разумнее ходить в одну лабораторию. У женщин ПСА есть лишь в следовых количествах (в ткани молочной и слюнных желёз) и клинического значения не имеет, этот анализ им врач не назначает.

Что оценивают по ПСА

• Состояние ткани простаты. ПСА органоспецифичен, и любой процесс в железе (рак, аденома, простатит, травма, инфаркт простаты) сдвигает цифру.
• Это не «диагноз рака». ПСА не опухолеспецифичен. Высокая цифра ещё не означает рак, нормальная не исключает его. Это сигнал «надо разобраться», не вердикт.
• Динамику после лечения рака простаты. Когда простату удаляют, источник ПСА исчезает, целевое значение уходит ниже порога определения. Рост выше 0,2 нг/мл врач считает биохимическим рецидивом (КР Минздрава 12_3).
• Ответ на финастерид и дутастерид. Эти препараты снижают ПСА примерно вдвое, поэтому, чтобы оценить риск рака, результат удваивают (КР Минздрава по ДГПЖ).

Общий, свободный ПСА и индекс f/t

В крови ПСА ездит в двух видах. Бо́льшая часть сцеплена с белками-ингибиторами, это «связанная» форма; меньшая циркулирует свободно («свободная», обычно 5–35% от суммы). Сумма обеих и есть общий ПСА, та самая первая цифра на бланке. Свободный ПСА в одиночку почти ничего не значит, смысл появляется в соотношении.

Поэтому при общем ПСА в «серой зоне» 4–10 нг/мл к анализу добавляют свободную фракцию и считают индекс % свободного (f/t = свободный / общий × 100). Логика обратная. При раке клетки простаты хуже расщепляют про-ПСА, и доля свободной формы падает. Высокий процент (больше 25%) сдвигает интерпретацию к аденоме, низкий (меньше 15%) к раку. Вот эти три и есть варианты анализа: общий, свободный и расчётный индекс.

Чем ПСА отличается от похожих анализов

От тестостерона, ЛГ и ФСГ отличается тем, что это маркер ткани, а не гормон. От индекса здоровья простаты (PHI) и 4K-теста отличается тем, что те комбинируют общий ПСА со свободным и изоформой [-2]про-ПСА; в России доступны точечно. От онкомаркеров вроде СА-19-9, РЭА и β-ХГЧ отличается тем, что указывает только на простату, а не на любую опухоль.

На старте эры ПСА всем мерили по одной отсечке, и со временем оказалось, что она слишком груба. Простата с возрастом физиологически растёт, а вместе с ней и фоновая концентрация ПСА. Поэтому современные рекомендации перешли к возрастным порогам, и для решения «биопсия или нет» врач сразу держит в уме несколько ориентиров: возрастную границу общего ПСА, долю свободного и индекс f/t.

Возрастные нормы общего ПСАвозрастные референсные нормы по КР Минздрава РФ «РПЖ», ID 12_3

Возрастные границы выросли из большого исследования PCPT на 9459 мужчинах. Универсальный порог 4 нг/мл оказался слишком грубым. По данным КР Минздрава, при ПСА 3,1–4,0 нг/мл непальпируемый рак простаты находят примерно у 27% мужчин.

Свободный ПСА в отрыве от общего врач не интерпретирует, он работает только в паре. Ориентир по индексу около 25% (Catalona, JAMA 1998; в КР Минздрава приведено как отношение 0,25). При индексе выше 25% и общем ПСА 4–10 нг/мл вероятность рака низкая, ниже 15% высокая. Это инструмент решения внутри серой зоны, отдельным диагнозом он не служит. При общем ПСА выше 10 нг/мл соотношение уже не считают, оно теряет смысл.

Порог 4 нг/мл и почему его пересматривают

Отсечку 4 нг/мл предложили в конце 1980-х, на старте эры ПСА. Сегодня её считают грубой в обе стороны. У пожилых порог 4 гонит на лишние биопсии из-за возрастной аденомы, а у части мужчин с ПСА 3–4 нг/мл пропускает значимый рак. Российская диспансеризация по приказу 404н держит порог направления к урологу на уровне 4 нг/мл, а EAU 2024 называет «порогом обсуждения» уже 3 нг/мл. Современные алгоритмы опираются не на одну цифру, а на возраст, динамику и индекс f/t.

Сама по себе цифра на бланке мало что решает. У 70–75% мужчин с общим ПСА 4–10 нг/мл биопсия находит не рак, а аденому или простатит, а у 15% мужчин с ПСА ниже 4 рак при биопсии всё-таки есть. Поэтому одна цифра ПСА биопсию не назначает: к ней добавляют возраст, динамику по прошлым анализам, ректальный осмотр и УЗИ простаты, а в сомнительных случаях — мпМРТ.

Ориентиры по цифрам

• Меньше 1 нг/мл. Низкий риск рака; повторить в плановом порядке через 2–4 года.
• 1–3 нг/мл. Норма для большинства мужчин; повтор раз в 1–2 года.
• 3–10 нг/мл, серая зона. Врач добавляет свободный ПСА и индекс f/t, делает ректальный осмотр и УЗИ. Решение о биопсии остаётся за урологом.
• Больше 10 нг/мл. Высокая вероятность рака; стандарт здесь мпМРТ простаты и биопсия.
• Больше 100 нг/мл. Высокий риск распространённого процесса с метастазами в кости.
• После удаления простаты. Целевое значение ниже порога ультрачувствительного метода; рост выше 0,2 нг/мл означает биохимический рецидив (КР Минздрава 12_3).

Что значит «высокий» результат

На первый «высокий» ПСА врач не спешит с биопсией, сначала его перепроверяют. Цифру могло временно завысить что угодно, от секса и велосипеда до недавнего ректального осмотра или биопсии. И только результат, который держится при пересдаче через 4–6 недель, врач разбирает дальше, с поправкой на возраст, динамику по прошлым анализам и индекс f/t. Биопсию и мпМРТ назначает уролог, взвесив всю картину.

Что поднимает ПСА кроме рака

Велосипед, секс накануне, ректальный осмотр, обострившийся простатит — каждый из этих поводов двигает ПСА на свою заметную величину в нг/мл, а лекарства от аденомы и лишний вес, наоборот, цифру занижают:

• Эякуляция за 48 часов поднимает ПСА в среднем на 0,4–1,0 нг/мл; отсюда совет про половой покой 2–3 дня.
• Велосипед и верховая езда за 1–3 дня могут добавить несколько единиц, ведь седло давит на промежность.
• Ректальный осмотр сдвигает цифру на 0,2–0,4 нг/мл, поэтому кровь берут до пальпации или спустя 7 дней.
• Биопсия простаты держит ПСА повышенным до 4–6 недель из-за локального воспаления.
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), цистоскопия, катетеризация, острая задержка мочи дают временный подъём; пересдавать не раньше чем через 7 дней.
• Острый или обострившийся простатит взвинчивает ПСА иногда на десятки единиц; до того как воспаление снято, это не онкологический сигнал. Повтор делают через 4–6 недель после курса лечения.
• Массаж простаты накануне сдачи не делают.
• Финастерид и дутастерид снижают ПСА примерно вдвое; полученную цифру умножают на 2.
• Тест-системы Roche, Abbott, Beckman дают близкие, но не одинаковые числа, поэтому ради честной динамики держитесь одной лаборатории.
• Ожирение разводит ПСА в большем объёме плазмы, и он может выглядеть формально ниже.

Повышенный ПСА — частая находка у мужчин старше 50, и чаще всего за ним стоит не рак, а доброкачественный процесс в простате. Сначала врач исключает искажения измерения, потом смотрит биологию. Причины удобно делить на доброкачественные, онкологические и редкие.

Доброкачественные причины

• ДГПЖ (аденома простаты). Самая частая причина мягкого подъёма после 50. Железа растёт, эпителиальных клеток становится больше, ПСА вслед за ними.
• Острый и хронический простатит. Может давать заметные подъёмы, иногда на десятки единиц. До купирования воспаления это не онкологический сигнал; повтор делают через 4–6 недель после лечения.
• Возрастное разрастание простаты. Учтено в возрастных нормах.
• Инфаркт простаты. Редкий локальный некроз с резким временным скачком ПСА.

Рак предстательной железы

Очень высокие цифры — серьёзный повод для развёрнутого обследования. При ПСА выше 10 нг/мл вероятность рака заметно растёт. Цифры выше 100 означают высокий риск распространённого процесса с метастазами в кости. В России рак простаты стоит на втором месте среди мужских опухолей: 14,5% всех случаев по данным КР Минздрава. Ежегодно его впервые выявляют примерно у 40 тысяч мужчин. Ранние локализованные формы протекают без симптомов, ради их выявления ПСА-скрининг и придуман.

Какие анализы добавляют к повышенному ПСА

• Общий анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевых путей как причину временного подъёма.
• Свободный ПСА с индексом f/t плюс УЗИ простаты с объёмом, когда повышение держится в серой зоне 4–10 нг/мл; на их основе врач считает плотность ПСА.
• Креатинин и мочевину, чтобы оценить почки, если на фоне аденомы есть застой мочи.
• При ПСА выше 10 или красных флагах врач назначает мпМРТ простаты (шкала PI-RADS) и направление к урологу; решение о биопсии принимает он же.

Низкий ПСА у мужчины без операции и без специальной терапии — это, как правило, благоприятный фон, а не болезнь. Но в нескольких ситуациях низкая цифра становится целевым показателем, за которым специально следят.

• ПСА меньше 1 нг/мл у мужчины 60+. Низкий риск значимого рака простаты в обозримые годы; по западным рекомендациям такие мужчины могут реже проходить скрининг.
• После удаления простаты целевое значение уходит ниже порога ультрачувствительного метода, часто «не определяется». Это и есть цель операции, надир. Рост выше 0,2 нг/мл врач считает биохимическим рецидивом (КР Минздрава 12_3).
• На фоне финастерида или дутастерида ПСА закономерно падает примерно вдвое. Это действие препарата, а не патология; для оценки риска рака результат удваивают.
• При выраженном ожирении ПСА разводится в большем объёме плазмы и может выглядеть формально ниже реального.

Подготовка одинакова для общего и свободного ПСА, берут одну пробирку венозной крови. Индекс f/t лаборатория считает из них автоматически, отдельно его не сдают. Большинство пунктов ниже про одно: не дать простате «протечь» лишним ПСА в кровь перед забором.

• Утром натощак или не раньше чем через 4 часа после еды; чистую негазированную воду можно.
• Половой покой 48 часов, без секса и мастурбации, ведь эякуляция поднимает ПСА на 0,4–1,0 нг/мл.
• Без велосипеда и верховой езды 3 дня, ведь длительная езда добавляет к результату несколько единиц.
• После ректального осмотра. Не раньше чем через 7 дней.
• После ТРУЗИ, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря. Не раньше чем через 7 дней.
• После биопсии простаты. Не раньше чем через 4–6 недель, всё это время ПСА держится повышенным.
• Массаж простаты в дни перед сдачей не делают.
• При остром простатите или обострении хронического. Через 4–6 недель после полного курса лечения.
• Про финастерид, дутастерид и другие препараты скажите урологу, для интерпретации это важно, на бланке лучше отметить.
• За сутки до сдачи откажитесь от алкоголя и тяжёлых нагрузок.

Общие правила собраны в статье о подготовке к сдаче крови; пункты выше относятся именно к ПСА.

• Скрининг по диспансеризации — мужчинам 45, 50, 55, 60 и 64 лет (приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н).
• Симптомы со стороны нижних мочевых путей у мужчин 50+: учащённое и ослабленное мочеиспускание, ночные позывы, ощущение неполного опорожнения.
• Рак простаты у близких родственников — базовый ПСА с 45 лет.
• Носительство мутаций BRCA1 или BRCA2 — базовый ПСА с 40 лет.
• Контроль после радикального лечения рака простаты (операция, лучевая, гормональная терапия) каждые 3–6 месяцев первые 2 года.
• Активное наблюдение при низком и очень низком риске рака.
• Контроль терапии аденомы ингибиторами 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид).
• Перед оперативным лечением аденомы.
• Подозрение на простатит — для исключения сопутствующих процессов после снятия воспаления.
• Динамическое наблюдение при «пограничном» ПСА 3–10 нг/мл.
• Контроль на фоне заместительной терапии тестостероном.

У ПСА редкая двойственность. Он откликается только на простату, но не на конкретную причину. Те же 5 нг/мл бывают и ранним раком, и безобидной аденомой, и следом велосипедной поездки. Отсюда и вся клиническая «жизнь» вокруг цифры. Учитывают возраст, динамику, объём железы, лекарства. Два мужчины с одинаковой пятёркой нередко получают разные рекомендации.

Алгоритм при ПСА 4–10 нг/мл

Серая зона 4–10 нг/мл — самая трудная для интерпретации часть кривой. Путь от высокой цифры до решения о биопсии складывается из понятных шагов:

• Шаг 1. Исключить преаналитику: эякуляцию за 48 часов, велосипед, недавний ректальный осмотр, биопсию за 4–6 недель, цистоскопию, обострение простатита.
• Шаг 2. Пересдать общий ПСА через 4–6 недель в спокойных условиях. Часто этого хватает, цифра возвращается в норму.
• Шаг 3. Если повтор высокий, добавляют свободный ПСА с индексом f/t, ректальный осмотр, УЗИ с объёмом простаты для плотности ПСА (отношение ПСА к объёму железы; больше 0,15 означает повышенный риск).
• Шаг 4. При сохраняющемся подозрении назначают мпМРТ простаты (шкала PI-RADS), индекс здоровья простаты (PHI) и оценку скорости прироста ПСА (больше 0,35 нг/мл в год настораживает).
• Шаг 5. Решение о биопсии принимает уролог по совокупности анализов, осмотра, УЗИ и МРТ. Одной высокой цифры для этого мало.

Скрининг ПСА: польза и вред

В России ПСА встроен в диспансеризацию мужчин 45, 50, 55, 60 и 64 лет; при результате выше 4 нг/мл человека направляют на второй этап к урологу. USPSTF 2018 (США) предлагает индивидуальное обсуждение для мужчин 55–69 лет и не советует скрининг после 70. EAU 2024 предлагает мужчинам начинать ПСА с 50 лет. Для групп повышенного риска базовый тест советуют раньше: с 45 при семейном анамнезе рака простаты, с 40 при мутации BRCA2. И то и другое советуют только после разговора о пользе и рисках.

Доказательная база противоречива. Европейское исследование ERSPC на 162 000 мужчин показало снижение смертности от рака простаты примерно на 21% за 13 лет у тех, кого скринировали. Британское CAP за 10 лет такого эффекта не нашло. Платой за массовый скрининг становятся гипердиагностика неопасных опухолей, лишние биопсии и тревога. Поэтому современная позиция отказалась от «всем подряд раз в год» в пользу информированного решения с урологом.

После операции на простате

После удаления простаты источник ПСА исчезает, целевое значение уходит ниже порога ультрачувствительного метода (часто «не определяется»). Эту нижнюю точку называют надиром. Рост выше 0,2 нг/мл врач считает биохимическим рецидивом и поводом для расширенного обследования (КР Минздрава 12_3). После лучевой терапии действует другой критерий, три последовательных подъёма ПСА после надира (КР Минздрава 12_3). Скорость прироста после операции тоже важна, ведь быстрое удвоение прогностически хуже медленного.

Тест-системы и калибровка

ПСА измеряют иммунохимические анализаторы разных марок: Roche Elecsys, Abbott Architect, Beckman Access, Siemens Atellica. Все они калиброваны по международному стандарту WHO 96/670, но абсолютные числа всё равно расходятся. Поэтому динамику сводят к одной лаборатории. Смена тест-системы — частая причина «необъяснимого» скачка при сравнении со старыми бланками.

ПСА и терапия тестостероном

Мужчинам на терапии тестостероном ПСА контролируют обязательно, обычно через 3 и 6 месяцев после старта, затем ежегодно (заодно следят за гематокритом). Активный рак простаты — противопоказание к такой терапии. Подробнее о связке мужских гормонов и онкомаркера читайте в материале про тестостерон; базовый набор мужского профиля собран в статье «Какие анализы сдать мужчине».

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Рак предстательной железы», ID 12_3 — возрастные пороги ПСА, серая зона, индекс f/t, плотность ПСА, биохимический рецидив после радикального лечения.
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», ID 6_2, 2024 — повышение ПСА при ДГПЖ; ингибиторы 5α-редуктазы и правило умножения результата на 2.
3. Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации» — скрининг ПСА мужчинам 45, 50, 55, 60 и 64 лет; направление на 2-й этап при ПСА выше 4 нг/мл.
4. Mottet N. et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024 — диагностические алгоритмы, серая зона, мпМРТ, биопсия, активное наблюдение, пороги начала скрининга.
5. US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. PMID 29801017 — индивидуальное обсуждение 55–69 лет, против скрининга 70+.
6. Catalona W.J., Partin A.W., Slawin K.M. et al. Use of the percentage of free PSA to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA. 1998;279(19):1542–1547. PMID 9605898 — обоснование индекса f/t и порога 25%.
7. Martin R.M. et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality (CAP Trial). JAMA. 2018;319(9):883–895. PMID 29509864 — британское 10-летнее исследование скрининга.
8. Tokudome S., Ando R., Koda Y. Discoveries and application of prostate-specific antigen. Cancer Manag Res. 2016. PMID 27274309 — история открытия ПСА: Hara 1971, Wang 1979.